DECHARGE DE RESPONSABILITE
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Je soussigné …………………………………………………………………………………….…… 
demeurant ……………………………………………………………………………………..…….. 
Permis de conduire No………………………………………ou CASM No :……………………… 
Propriétaire du véhicule de marque …………………………………. De type ……………………. Immatriculé …………………………………………………….. . 
Compagnie………………………............... No de police d'assurance……………………………………….. 
Licence FFM No :………………………………….

Je décharge HB Performance de toute responsabilité en cas d'incident ou d'accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même, à mon véhicule et aux autres véhicules présents, à la piste et ses abords (glissières de sécurité, murs, pneus, …) ainsi qu'aux stands et infrastructures du circuit du Mas du Clos.

Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit, le personnel qui y travaille, HB Performance et m'engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit (glissières de sécurité, murs, pneus, stands, infrastructures, …), ou à un tiers.

Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation du véhicule ci-dessus, qu'il soit conduit par moi-même ou une autre personne.

Je déclare être en possession d'un permis de conduire valide pour la conduite du véhicule ci-dessus, ou d'un CASM et avoir une assurance en cours de validité pour le dit véhicule ou possesseur d'une licence FFM d'entraînement ou de pilote valable pour l'année en cours.

Personne à contacter en cas d'accident : ……………………………….... Tél ………………………

Fait à ………………, le ……………………………

Signature

Circuit du Mas du Clos. Les Puids - 23200 Aubusson- Tel : 05 55 67 34 64 

A retourner à : HB Performance Les Bussières 69220 St Lager 
Tel : 06 74 78 72 83 / 04 74 66 72 90 - Fax : 04 74 66 72 89 
E-mail : pole-diffusion@wanadoo.fr