FORMULAIRE
D'INSCRIPTION
à imprimer
Nom :
.....................................
Prénom
:
.................................
Type
de moto :
Permis
de conduire No
.ou
CASM No
Compagnie
dassurance
No de
contrat
.
ou
licence FFM de lannιe en cours No
..
Niveau
pilotage : (......)
débutant (......)
intermédiaire (......)
confirmé
mettre
une croix (.X.) dans la case de votre choix
Adresse
:
..............................
.............................................
Téléphone
:
Fax :
E-mail :
......
Souhaite
participer à :
(......)
Journée Open (1 jour) - (......)
Journée Open (2 jours) - (......)
Stage
mettre
une croix (.X.) dans la case de votre choix
Organisé(e)
du
. au
.
2005
Commentaires
...................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Je
joins un règlement par chèque libellé au
nom de : HB Performance d'un montant de
euros.
Penser
ΰ joindre ΰ votre envoi les photocopies de votre assurance
moto, de la carte grise et du permis de conduire afin de gagner
du temps et faciliter l'administratif sur place.
Nota
: pour ceux qui souhaitent commander un plateau repas prιciser
le ci dessous
oui,
je dιsire ....... plateau(x) repas (tarif
indicatif 13 euros par repas ΰ rιgler sur place au traiteur)
Attention
!!! pour les journιes ΰ Folembray seules les motos avec
pots d'origines pourront rouler
A
............................................................ Le
.............................................
Signature :
IMPORTANT
ΰ
remplir ιgalement la dιcharge
A retourner ΰ : HB Performance Les Bussiθres 69220 St Lager
Tel : 06 74 78 72 83 / 04 74 66 72 90 - Fax : 04 74 66 72
89
E-mail : pole-diffusion@wanadoo.fr
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